Je soussigné (Votre nom, prénom) demeurant (votre adresse complète), né(e) le (votre date de naissance) à (votre lieu de naissance), (votre profession et régime matrimonial) reconnais devoir à (Nom et prénom du préteur) (son adresse complète), né(e) le (sa date et lieu de naissance), (sa profession et régime matrimonial) la somme de (Précisez le montant en Euros en toutes lettres et ensuite en chiffres), le montant du prêt que m’accorde (Nom du prêteur) par remise d’un chèque N° (numéro du chèque) tiré sur la banque (nom de l’établissement bancaire) en date du (date du prêt).
