Je soussigné (Votre nom, prénom) demeurant (votre adresse complète), né(e) le (votre date de naissance) à (votre lieu de naissance), (votre profession et régime matrimonial) reconnais devoir à (Nom et prénom du préteur) (son adresse complète), né(e) le (sa date et lieu de naissance), (sa profession et régime matrimonial) la somme de (Précisez le montant en Euros en toutes lettres et ensuite en chiffres), le montant du prêt que m’accorde (Nom du prêteur) par remise d’un chèque N° (numéro du chèque) tiré sur la banque (nom de l’établissement bancaire) en date du (date du prêt).

Je m’engage sur l’honneur à honorer cette somme sur une durée de (durée du prêt) dont les remboursements mensuels seront de (montant du remboursement mensuel) avec un taux d’intérêts de (préciser le taux d’intérêt applicable même si nul).

Le coût global du prêt sera de (total des intérêts + capital emprunté).

Dans le cas d’un décès avant le remboursement intégral du prêt, il reviendra à mes héritiers d’achever solidairement ce remboursement conformément au présent engagement.

Fait à (lieu), le (date).

(Votre signature)